谈古论今话郁证性消瘦

　　人分高矮胖瘦，形体差异很大。有些健康人素来形体偏瘦，乃因禀赋体质使然。临床时，若遇到在一段时期里突然体重明显下降，且无器质性疾病的患者时，要注意考虑郁证性消瘦存在的可能性。郁证性消瘦是指七情内伤所引起的消瘦。

　　衣带渐宽因相思，悲惋离愁令人瘦

　　相思可令人瘦，有宋词为证。

　　一位是李清照《醉花阴》：“薄雾浓云愁永昼，瑞脑销金兽。佳节又重阳，玉枕纱厨，半夜凉初透。东篱把酒黄昏后，有暗香盈袖。莫道不销魂，帘卷西风，人比黄花瘦。”重阳节思念丈夫，顾盼自怜凄苦消瘦。另一位是柳永《蝶恋花·伫倚危楼风细细》：“伫倚危楼风细细，望极春愁，黯黯生天际。草色烟光残照里，无言谁会凭阑意。拟把疏狂图一醉，对酒当歌，强乐还无味。衣带渐宽终不悔。为伊消得人憔悴。”表达了执着恋情令人日渐憔悴消瘦。

　　古代中医早就认识到相思对健康的危害。明代徐春甫《古今医统大全·养生余录》曰：“人害相思也，与一女人情密，勿经别离，念念不舍，失寝忘餐，便觉形容瘦悴，不偿所愿，竟为沉。”

　　相思过甚，旷日持久，则不仅形体消瘦，还可产生种种不适甚至疾病。诚如清代陈士铎《辨证录》所谓：“人有花前月下两相盟誓，或阻于势而不能合，或尽于缘而不能逢，遂思结于心中，魂驰于梦寐，渐而茶饭懒吞，语言无绪，悠悠忽忽，终日思眠，面色憔悴，精神沮丧，因而畏寒畏热，骨中似疼非疼，腹内如馁非馁，日渐瘦悴，人以为痨病之已成也，谁知是相思之恶症乎。”相思初则思伤心、郁伤肝，继则损及脾胃。陈士铎认为治疗需要：“夫相思之症，原不必治，遇情人而郁开矣。然而情人何易急得，医道岂竟无他治哉。大约相思之病，先伤于心，后伤于肝，久则伤于脾胃，欲治相思之症，宜统心、肝、脾、胃四经治之……夫伤心之病，本不可治，如何相思之伤心犹为可救?盖思其人而不得，必动肝火，火动生心，其实一线之延，正藉此肝木之火以生心也。用平肝解郁之品，佐之补心安神之味，益之开胃健脾之药，则肝气一舒，心火自发，不必去生脾胃之土，而相思病可逐渐而衰也。倘更加人事之挽回，何病之不可愈哉。”朱丹溪《丹溪手镜》谓：“忧膈者，胸中气结，津液不通，饮食不下，羸瘦短气。”

　　叶天士《临证指南医案》中有数案论及悒郁导致形瘦的证治：“病起经阻，形容日瘦，嘈杂刻饥，心腹常热，此乃悲惋离愁，内损而成劳，阴脏受伤，阳脉不流，难治之症，必得怡悦情怀，经来可挽，但通经败血，断不可用。”“食入不运，脘中痞胀，病由悒郁，经年不愈，视色黄而形瘦，按脉小而涩，喜凉饮，恶热，大便未经通调，九窍不和，皆胃病矣。”

　　清代医家朱时进在《一见能医》明确指出：“寡妇独阴无阳，多有抑郁之症，故血益日消，气益日盛，阴阳交争，乍寒乍热，食减形瘦，诸病蜂起。”

　　七情不遂可致消瘦并变生种种病证，“相思病”不过是其中一种类型罢了。

　　思伤心脾耗营血，肝肾诸脏终受损

　　思虑可导致消瘦及系列病证 明代龚廷贤在《寿世保元》曰：“盖忧愁思虑则伤心，心伤则血逆竭，血逆竭则神色先散，而月水先闭也。火既受病，不能荣养其子，故不嗜食，肌肉瘦削。”说明忧愁思虑可导致消瘦、闭经、虚劳。明代张景岳《景岳全书·杂证谟郁证》论及“若生儒蹇厄，思结枯肠，及任劳任怨，心脾受伤，以致怔忡健忘，倦怠食少，渐至消瘦，或为膈噎呕吐者，宜寿脾煎，或七福饮。”指出思虑伤及心脾可致消瘦及一系列病证。《临证指南医案·卷八》见解略同：“某男子胃痛已久，间发风疹，此非客气外感，由乎情怀郁勃，气血少于流畅，夫思虑郁结，心脾营血暗伤，年前主归脾一法，原有成效，今食减形瘦，当培中土，而理营辅之，异功加归芍，用南枣肉汤泛丸。”

　　儿童亦可有郁证性消瘦 明代薛铠在《保婴撮要·虚羸》记载其治验十三岁一小儿形体羸瘦，前医予服保和丸及清热等药。薛铠诊之曰：“面赤惊悸心神怯也，面白嗳气心火虚也，大便下气脾气虚也。此皆禀心火虚不能生脾土，先用六君子汤为主佐以补心丸，再用补中益气汤送四神而愈。”

　　思虑伤及心脾多有肝郁 《丁甘仁医案·内伤杂病案》曰：“恙由抑郁起见，情志不适，气阻血瘀，土受土克(原文如此)，胃乏生化，无血以下注冲任，经闭一载，纳少形瘦……经所谓二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，再传为息贲，若加气促，则不治矣。姑拟逍遥合归脾、大黄蛰虫丸，复方图治。”不得隐曲之二阳心脾病兼肝气郁结，故治以归脾汤合逍遥散。

　　心肾两亏也是导致消瘦的病机 明代楼英在《医学纲目·闭癃遗溺》中所引《本事方》卫真汤(人参、当归、青皮、丁香、川牛膝、生地黄、白茯苓、木香、肉豆蔻、熟地黄、山药、金钗石斛)“主治丈夫、妇人元气衰惫，荣卫怯弱，真阳不固，三焦不和，上盛下虚，夜梦鬼交，觉来盗汗，面无精光，唇口舌燥，耳内蝉鸣，腰痛背倦，心气虚乏，精神不宁，惊悸健忘，饮食无味，日渐瘦悴，外肾湿痒，夜多小便，腰重冷痛，牵引小腹，足膝缓弱，行步艰难。”从其所罗列适应症及卫真汤方药来看，“日渐瘦悴”乃由于心肾两亏所致。

　　思虑伤及心脾可影响其他脏腑功能 《辨证录》认为可有脾肾亏虚：“人有终日思虑忧愁，致面黄体瘦，感冒风邪，人以为外感之病，谁知是内伤于脾肾乎。”杨云峰《临症验舌法》认为可有脾肺受损：“劳役过度，饥饱失时，思虑太甚，郁结尤多，以致脾肺气虚，荣血不足，畏寒发热，食少无味，四肢无力，懒动怠惰，嗜卧身倦，饥瘦色枯，气短惊悸，怔忡健忘而少寐。”怀远于《古今医彻·卷之二》认为可有脾肺肾肝同时受损：“瘦人多血虚，血虚则有火。苟忧愁太过，犹树之枝枯而叶萎，则无以滋养矣。治之须培益真阴，佐以开郁，后补其气可也。”

　　悒郁伤肝脂肉消，木克脾胃肢形凋

　　胃主受纳，脾主肌肉，消瘦食少看似责在脾胃，实有乃因肝郁克犯中土所致。林佩琴《类证治裁·卷之三肝气肝火肝风论治》持忧思菀结损动肝脾论：“神伤思虑则肉脱，意伤忧愁则肢废。”《临证指南医案》持肝胆相火犯胃论：“色苍形瘦，木火体质，身心过动，皆主火化，夫吐痰冲气，乃肝胆相火犯胃过膈纳食自少……”;又云“悒郁动肝致病，久则延及脾胃，中伤不纳……而兼形瘦液枯，若再香燥劫夺，必变格拒中满。”又云“烦动嗔怒，都令肝气易逆，干呕味酸，木犯胃土，风木动，乃晨泄食少，形瘦脉虚，先议安胃和肝。”《辨证录》持木克脾胃论：“人有遭遇坎坷，或功名蹭蹬，或柴米忧愁，以致郁结，胸怀两胁胀闷，饮食日减，颜色沮丧，渐渐肢瘦形凋，畏寒畏热，人以为因愁而成瘵也，谁知是肝气不宣，木克脾胃乎。”

　　郁证性消瘦的临床特点

　　在可界定的一段时期内体重进行性减轻，或在较短时期内体重明显减轻，需排除恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、内分泌失调等引起的消瘦。

　　情志致病 具有思虑劳心太过等七情不遂致病因素，其特点为持续性思虑或操劳太过，长期精神压抑。情志不遂与消瘦开始发生的时间大抵具有同步性。

　　临床表现 一是可伴有诸如神情默默、心烦易怒、悲伤欲哭、常喜太息、躁怒不常、懊憹烦扰、沮丧抑郁、忧思不宁等精神心理类临床表现;二是可伴有各种躯体症状，诸如神疲乏力、纳呆痞满、不寐多寐、心悸怔忡、胸闷气短、健忘眩晕、肢麻疼痛、阳痿经乱等病证。

　　郁证性消瘦的治疗原则

　　针对郁证性消瘦的病因病机，治疗应该注意以下几个方面。

　　医养结合调摄情志 七情内伤所致郁证性消瘦难以完全通过药物治疗，应重视非药物情志疗法，其重要性与有效性不亚于药物治疗。古代医家的实践经验足资参考。

　　明代江瓘《名医类案》中载：“王中阳治一妇，因疑其夫有外奸，失心狂惑昼夜，终是意不快，月余不进饮食，瘦损羸劣闭经。投滚痰丸后虽饮食起坐如常，虑其复作，王阴令一人于其前对傍人曰：可怜某妇人中暑暴死。患者闻听忻然有喜色，由是遂痊，经水有重通之象，再予服增损四物汤，半月痊安。”

　　《临证指南医案 卷五》指出：“老人舌腐，肉消肌枯，心事繁冗，阳气过动，致五液皆涸而为燥，冬月无妨，夏月深处林壑，心境凝然，可以延年。”

　　清代赵宏恩《江南通志》载：“薛东明治王生子，周岁，忽不乳食，肌肉消尽，医疑为疳。薛曰：此相思症也。众皆嗤笑之。薛命取平时玩弄之物，悉陈于前，有小木鱼儿，一见遂笑，疾遂已。”可见婴幼儿亦可患郁证性消瘦，可通过调摄情志治疗。

　　针对郁证病因 心脾气血两亏，宜健脾益气、养心安神，代表方有归脾汤、寿脾散、七福饮等;心气不足、心神不宁，宜养心安神定志，代表方有安神定志丸、酸枣仁汤、补心丸、补心丹、紫石英散(紫石英、桂心、白茯苓、人参、白术、黄芪、熟干地黄、甘草、麦门冬)、甘麦大枣汤等;肝气郁结化火，宜疏肝解郁泄火，代表方有逍遥散、柴胡疏肝散、柴胡抑肝汤、龙胆泻肝汤等，余可类推。由于痰湿瘀血亦可为郁证的病因病机，故化痰祛湿方如温胆汤、越鞠丸、四七汤，活血化瘀方如四物汤、桃红四物汤、诸逐瘀汤等均可择因运用。

　　重视调理脾胃，补益脾肾 郁证患者消瘦食少，治疗可健脾开胃。因脾为气血生化之源，气血充足则能濡养四肢百骸。肾为先天之本，主藏精，补肾益精可使元气充足。形体健康有助于精神恢复。

　　坚持长期治疗 郁证性消瘦犹如冰冻三尺非一日之寒，故治疗非短时间可以取效，宜长期治疗以缓图之。

　　郁证性消瘦的现代医学支持

　　郁证性消瘦可见于抑郁症、神经性厌食症等精神类疾病及精神心理因素相关的功能性胃肠病等。抑郁症患者下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能亢进，促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素、皮质醇分泌增强，致使食欲减退。HPA轴亢进还可抑制5-羟色胺合成，引起褪黑素分泌下降而致食欲下降，患者更容易出现体重减轻、睡眠紊乱等症状。瘦素可调控进食及体重，并参与到精神障碍患者异常思维及行为的调节过程中。米氮平、阿米替林、多虑平等抗抑郁药的抗α1受体、抗胆碱受体和抗组胺H1受体效应，可缓解患者食欲下降症状并增加体重。

　　神经性厌食症患者因害怕肥胖或有体像障碍而有意地、反复或长期地节食，导致体重明显低于正常体重标准的下限。其发病机制可能与认知障碍、人格特质、情绪特点、社会文化、家庭影响、生物学异常等社会心理及生物学因素相关。治疗方法主要包括心理治疗及抗抑郁治疗。

　　精神因素对功能性胃肠病的发生发展具有重要影响，通过脑肠轴的双向调节作用于胃肠道器官，致使患者体重减轻。临床上应用抗抑郁药物治疗可使部分患者食欲食量、体重增加。